Mõniaeg tagasi kritiseerisin Tervise Arengu Instituudi (TAI) 15 . jaanuaril avaldatud tabelraamatut, kus nad andsid edasi uued riiklikud toitumis-, liikumis ja uneaja soovitused. Adresseerisin ainult ühte tabelit, mis sisaldas täiskasvanute liikumissoovitusi. Olukorrast haaras kinni ka Eesti meedia. Nüüd tuli TAI välja faktikontrolliga minu esialgsele kriitikale.
Esiteks olgu ära öeldud, et vaatamata kriitikale, olid minu kavatsused head ja usun siiralt, et sama eesmärk on ka TAI-l. Tahame ju mõlemad, et rahvas rohkem liiguks! Olen TAI-ga ka kirjavahetuses ja pärast korduvat pakkumist kohtuda, võtsid nad 27.01 ka minuga ühendust ja saame veebruari keskel kokku.
Kuna nendepoolne faktikontroll on avaldatud ja mulle otseselt adresseeritud, pean sobivaks ka sellele avalikult vastata. Usun, et see on kasulik ka spetsialistidele, kes nendest liikumisoovitustes edaspidi juhenduma peavad.
Kes soovib omapoolset faktikontrolli teha, siis siin on TAI nimetatud liikumisoovituste dokument:
https://tai.ee/et/valjaanded/eesti-riiklikud-toitumise-liikumise-ja-uneaja-soovitused-tabelraamat
ning siin WHO liikumisoovituste dokument:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128
Võtan kriitika ja väited eraldi punktidena ette.
"TAI faktikontroll: kas lugeda ridasid, või leida tõde nende vahelt?" - avaldatud 24. jaanuar.
Minu vastus: Ametlikes dokumentides võiks tõde olla kirjas selgelt ja ridades, mitte ridade vahel.
TAI väidab, et nende tabelraamat ei sisalda üldistusi
Minu vastus: WHO liikumisoovituste dokument on üle 100 lehekülje, sealjuures selgitustega, miks soovitused just sellised on. TAI liikumisoovituste kaks tabelit mahub ära ühele A4-le ja nad on sinna veel une soovitused juurde lisanud. Une ja liikumissoovitused moodustavad TAI üle 70 leheküljelisest dokumendist ca ühe lehekülje.
See ei ole ilma üldistusi tegemata võimalik.
TAI väidab, et nende tabel ei sisalda omaloomingut ja vastupidiseid väiteid WHO-le, seega minu kriitika polnud õigustatud
Minu vastus: TAI liikumisoovitused täiskasvanutele algavad loomingulise numbriga: "Liikuda tuleb regulaarselt, võimalusel vähemalt 30 minutit iga päev, sh"
WHO liikumisoovitustes sellist loomingulist numbrit ei ole. WHO kirjutab hoopis "new evidence, using device-based assessments, demonstrates that physical activity of any duration, without a minimum threshold, is associated with improved health outcomes, including all-cause mortality (65, 82)" (tõlge: "Liikumisaktiivsusel puudub minimaalne efektiivne lävi tervise parandamiseks ja suremusriski vähendamiseks")
Kogu WHO liikumissoovituste kampaania pealkiri oli "Every Move Counts!". (tõlge: "Iga liikumine loeb!")
WHO põhjenduses on kirjas: "the dose-response curve indicates that there is no lower threshold for benefit, and the greatest benefits are seen at the lower end of the dose-response curve (65)´" (tõlge: "kehalise aktiivsuse kasukurvi vaadates puudub minimaalne efektiivne lävi ja liikumise kasutegurid on enim väljendunud kurvi alguses")
TAI soovitus liikuda "vähemalt 30 minutit" ei soosi praegu inaktiivseid ja soovitusi mittetäitvaid inimesi alustama ja kasu saama väiksemast kui soovitatud liikumisest. Vihjatakse hoopis, et liikumise kasutegurid võivad alata alles 30-minutist.
WHO täiskasvanute liikumisoovitustes on ka rõhutatud tabel kirjaga "Good practise statements" (tõlge: "Hea tava sõnumid"):
• Doing some physical activity is better than doing none. (* olles natukene aktiivne, on see parem kui mitte midagi")
• If adults are not meeting these recommendations, doing some physical activity will benefit their health. (*"Isegi kui soovitatud liikumisaktiivsuseni ei jõuta, on tervisele kasu ka vähemast")
Seega TAI soovitused ei andnud rahvale piisavalt hästi edasi sõnumit, et liikumise kasutegurid algavad juba vähesest kehalisest aktiivsusest, soosides alustama ja tegelema ka vähesema kui soovitatud kehalise aktiivsusega.
"TAI: Avaldatud liikumissoovitustes on soovitatud teha 150-300 min/nädalas mõõduka või 75–150 minutit tugeva intensiivsusega kehalisi tegevusi ja vähemalt kahel päeval nädalas teha lihaseid tugevdavaid harjutusi. "
Minu vastus: TAI-l õnnestus arvamusartiklis liikumisoovitused paremini sõnastada kui ametlikus dokumendis, kus on kirjas:
"...teha 150–300 minutit nädalas mõõduka intensiivsusega kehalisi tegevusi või 75–150 minutit nädalas tugeva intensiivsusega kehalisi tegevusi või kombineerida mõlema intensiivsusega kehalisi tegevusi.
Tegevused peaksid kahel või rohkemal päeval nädalas sisaldama lihasharjutusi, mis tugevdavad kõiki peamisi lihasgruppe"
Seega Tabelraamatu sõnastusest ei tule esmakordsele lugejale selgelt välja, et nn lihasharjutusi tuleks teha lisana (nagu WHO soovitused ütlevad) vaid et ajaliselt määratud tegevused peaksid sisaldama lihasharjutusi.
TAI: "Lisaks on rõhutatud kehalise aktiivsuse regulaarsuse ja erineva intensiivsusega tegevuste olulisust, kuna kahel päeval jõusaalis rassimine tõepoolest ei tasakaalusta võimalikku kahju, mis on tehtud viiel päeval nädalas ainult istudes või lamades. "
Minu vastus: WHO ei ole oma 2020 publitseeritud juhistes välja toonud, kuidas aroobset kehalise aktiivsuse soovitust nädalapäevade vahel jagada võiks. Küll tegi ta seda pärast 2020-t aastat soovitusi tutvustavas webinaris, kus mul õnnestus ka osaleda. Seal arutleti ja toodi välja uuringuid, mis võrdlesid nädalavahetuseti kehaliseks aktiivsust koguvate inimeste tervisenäitajaid läbi terve nädala kehalise aktiivsust koguvate inimestega. Need olid peaaegu äravahetamiseni sarnase efektiivsusega.
Tsiteerin: "Weekend warriors, those performing a majority of their MVPA on one or two days only, had similar mortality rate reduction as regularly active participants when compared to inactive participants" (tõlge: "Suremusrisk vähenes aktiivsetel inimestel inaktiivsetega võrreldes samaväärselt, olenemata kas mõõduka intensiisvsusega liikumisoovitus oli täidetud igapäevaselt või ainult ühel- kahel päeval nädalas").
Uuringust: "Physical Activity Patterns and Mortality:The Weekend Warrior and Activity Bouts. Shiroma et al, 2020"
Aitäh Dr. Piret Rospule meeldetuletuse ja uuringu eest.
Uusimad uuringud samal teeval näitavad samuti, et vahet pole, kas nädalane kehaline aktiivsus on jaotatud igapäevaseks, üle päeva või kasvõi ainult nädalavahetustele - nädala maht on see, mis loeb:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068669
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8678143/
TAI seisukoht, et jõusaalis toimub ainult üks suur rassimine ja mulje, nagu siis polekski mõtet trenni minna on aga lausa taunitav. Jõusaali külastus on rahva seas üha populaarsem ja paljudele on see ka ainus koht, kus täidetakse mõõduka ja kõrge intensiivsusega liikumissoovitusi. Jõusaali keskkond pakub ideaalset võimalust, vastavalt oma võimetele ja oskustele, harjutuste või aeroobsete tegevuste valikut, intensiivsust ja mahtu reguleerida. Jõusaali varustust näeme ka üha rohkem haiglate ja kliinikute taastusravi kabinettides, just selle efektiivsuse ja kohandusvõimaluste pärast, muutes liikumise sobivaks algajatest edasijõudjateni. Mõõduka- ja kõrge intensiivsusega aeroobsed ja ka lihaseid tugevdavad tegevused on suremus- ja krooniliste haiguste riski vähendamiseks esmase prioriteediga ja algajatel on tihti raskuseid piisava intensiivsuse saavutamisega tervisekasu maksimaliseerimiseks. Intensiivsemate treeningute seostamine "rassimisega" tekitab siinjuures vastuolu. Treeningutega alustajatel ja sellega mittetegijatel on tihti põhjendamatud hirmud jõusaali külastuse ees, mida peegeldab ka TAI suhtumine jõutreeningusse ja seda on endiselt äärmiselt kurb lugeda.
Minu kriitikale, et tabelraamatus on täiskasvanute ja vanemaealiste liikumisoovitused kokku toodud ja seetõttu loeb sealt välja, et ka täiskasvanud peaksid tasakaalu ja venitusharjutusi tegema, vastab TAI "selles pole midagi vääralt, nii see on"
Minu vastus: Tasakaalu ja venitusharjutisi WHO täiskasvanute liikumissoovituste all ei ole. Siin ei tohiks olla midagi vastuolulist, TAI tabel eksitab. Miks? Täiskasvanutel piisab nn lihasharjutustest, mida saab kohandada, et panna proovile ka tasakaal ja liikuvus - sellest piisab, et neid omadusi arendada ja säilitada. WHO sõnul tuleks eraldi tähelepanu pöörata tasakaalu harjutustele vanemas eas ja TAI otsus täiskasvanute ja vanemaealiste soovitused kokku panna on seetõttu eksitav. Samuti ei suuda TAI oma tõlgetega eristada venitusharjutusi WHO tegelikest soovitustest.
TAI Tabelraamat: "vähemalt kolmel päeval nädalas sisaldama tasakaalu ja venitusharjutusi"
Versus WHO: "On at least 3 days a week varied multicomponent physical activity that emphasizes functional balance and strength training at moderate or greater intensity." (tõlge "vähemalt kolmel päeval nädalas mitmekülgseid tegevusi funktsionaalse tasakaaluoskuse ja jõu arendamiseks mõõdukal ja kõrgel intensiivsusel)
Venitusharjutused ei ole vajalikud ja enamus spetsialiste, kes vähegi viimase aja teaduskirjandusega tutvunud on, teavad, et lihasjõu harjutustest piisab nii liikuvuse kui lihaste tervise arendamiseks (Strength training is as effective as stretching for improving range of motion: A systematic review and meta-analysis. Afonso et a 2021)
TAI: "Sirutus- ja venituspauside eesmärk on katkestada järjestikust istumist, mis on samuti üks WHO soovitustest, et vähendada istumisaega, eriti järjestikust istumist. Sirutus- ja venitus pause võib asendada ka kergete kehaliste tegevustega, kui töö iseloom seda võimaldab. Eesmärk on eelkõige tuua inimene välja staatilisest asendist. Venitusharjutused aitavad just tööpäeva keskel vähendada sundasendist tingitud terviseriske sh parandada kõõluste ja lihaste elastsust ning taastada hingamist n-ö täiskopsuga."
Minu vastus: Venitusharjutusi WHO täiskasvanute liikumisoovitustes ei ole. Põhjuseks, et need ei tõsta piisavalt südametööd ja hingamissagedust, et aidata vähendada suremus ja krooniliste haiguste riski. TAI arvamusartikli soovitust sirutus- ja venituspause asendada kergete kehaliste tegevustega pole Tabelraamatus, andes taaskord mõista välja antud tabelraamatu puudujääkidest. Miks peavad spetsialistid sellest esmakordselt lugema TAI arvamusartiklist?
WHO-s on sama kohapeal "Replacing sedentary time with physical activity of any intensity (including light intensity) provides health benefits. To help reduce the detrimental effects of high levels of sedentary behaviour on health, adults should aim to do more than the recommended levels of moderate- to vigorous-intensity physical activity" (tõlge: "Vahetades istumisaega füüsilise aktiivsuse vastu ( sealhulgas kerge intensiivsusega) on tervisekasuga. Et aidata pika istumisajaga seotud tervisekahju vähendada, võiksid täiskasvanud tegeleda rohkem mõõduka- ja kõrge intensiivsusega füüsiliste aktiivsusega")
TAI tabelraamatus on ka välja toodud mõiste, mida ei ole kuskil kasutatud: "Kerge intensiivsusega kehaline tegevus - tegevus, mis suurendab südame löögisagedust ja hingamissagedust veidi üle puhkeoleku taseme, kuid ei põhjusta veel hingeldamist ega higistamist. Nt aeglane kõndimine, kergemad kodutööd jms."
TAI tabelraamatus ei ole välja toodud mõistet, mis tähendab venitus ja sirutuspaus. Eeldan siinkohal, et venitusi ja püstitõusmist - mõlemad ebapiisavad, et neid pidada kergeks kehaliseks aktiivsuseks. Kindlasti ei anna see edasi soovitust teha veel rohkem mõõduka ja kõrge intensiivsusega kehalisi tegevusi, et istumisaja negatiivset mõju vähendada.
Arvamusartikli lause, et venitustega paraneb nt kõõluste elastsus ja hingamine täiskopsuga on aga lausa kummaline, peegeldades TAI aegunud arusaama keha toimimisest.
Kokkuvõtlikult: TAI soovitus sirutus- ja venituspausiks on seega suuresti ebaefektiivne suremusriski ja krooniliste haiguste vähendamiseks ja prioritiseerida tuleks pausi ajal erineva intensiivsusega kehalisi tegevusi, lihastööd ja liikumist.
8. TAI: "Sirutus- ja venituspause tuleks teha vähemalt korra tunnis"
Minu vastus: WHO: "There is insufficient evidence to set quantified (timebased) recommendations on sedentary behaviours. There is insufficient evidence to make recommendations on the frequency and/or duration of breaks in sedentary behaviour" (tõlge: "Pole piisavalt tõendeid, et anda spetsiifilist soovitust ajale, kui kaua veeta istudes ja kui tihti ja pikalt teha istumisse pause")
Kuna leiti, et istumisaja ja suremusriski vahel on veel vastukäivat infot (näiteks võis pika istumisajaga inimestel olla samuti hea tervis kui nad liiguvad rohkem ja intensiivsemalt) ning kuna pauside ajalisteks soovitusteks polnud veel piisavalt tõendeid, seda ka ei antud. Jäeti ainult soovitus istumisaega vähendada ja asendada seda kehalise aktiivsusega - väga oluline ja asjalik soovitus.
Kuidas TAI jõudis soovituseni "vähemalt korra tunnis sirutus- ja venituspause teha" soovituseni jääb endiselt arusaamatuks.
9. Vastuseks mu kriitikale, et TAI jättis eraldi välja kirjutamata soovitused puuetega ja krooniliste haigustega inimestele vastab TAI: "Ei vasta tõele. Tabelraamatus leheküljel 15 seisab: Soovitused kehtivad nii tervetele, puuetega kui ka krooniliste haigustega inimestele."
Minu vastus: Tabelis eraldi pole need välja kirjutatud. Minu sõnum ongi, et sellest lausest ei piisa. Julgustan lugejaid ise kontrollima, kas WHO on need eraldi välja toonud või samuti lihtsalt lisanud kuhugi kirja, et samad soovitused kehtivad ka puuetega ja krooniliste haigustega inimestele.
WHO sõnastas ja tõi need eraldi välja, et vähendada ebavõrdsust, mõistes, et inaktiivsus mõjutab haavatavamaid inimrühmi teistmoodi ja raskemalt kui terveid:
"In updating the 2010 recommendations the decision was taken to explicitly include consideration of vulnerable populations, such as those living with chronic conditions and/or disability." (vabatõlge: Tehti otsus selgesõnaliselt eradi sõnastada liikumissoovitused haavatavatele inimrühmadele, nagu näiteks neile, kes elavad krooniliste haigustega ja/või puuetega")
Seega jään oma esialgse kriitika juurde, et TAI ei ole kaasaegse ühiskonna normidega kooskõlas ja suhtus puuetega ja krooniliste haigustega inimeste kaasatusse liiga kergekäeliselt. Lisatabeli tegemine ei oleks olnud keeruline ja vaadates kui palju tabeleid suudeti teha toitumissoovitustest, väärivad haavatavamad inimrühmad ka TAI tabelraamatus rohkem tähelepanu.
10. TAI: "Vale väide, nagu oleks tõlkes midagi välja jäetud. Kui meie liikumissoovitustes on rühmitatud vanused eraldi, ei tähenda, et oluline info on jäetud esitamata. Ammugi ei saa pidada veaks meie esitatud soovitusi, mis pole üks-ühele maha kirjutatud WHO soovitustest, vaid on kohandatud paremaks kasutamiseks spetsialistidele. "
Minu vastus: Eelnevale tuginedes ja aina süveneva inaktiivsuse küüsis olevas ühiskonnas olen endiselt veendunud, et TAI liikumisoovitused pole kooskõlas WHO soovitustega. Vastupidiselt on WHO soovituste üks-ühele mitte jälgimine tekitanud rohkem probleeme. Ma arvan, et ma ei ole siin üksi kui ütlen, et TAI soovitused jäävad mulle kui spetsialistile segaseks. Loodan, et leian TAI ekspertidega kohtumisel ühise keele ning suudame üheskoos muuta soovitused kõigile arusaadavamaks, et aidata üha rohkem inimesi liikuma.
Aitäh kaasa mõtlemast,
Taavi Metsma